W celu realizacji badania Foundation Medicine oraz wystawienia rachunku konieczna jest zgoda Pacjenta na przetwarzanie danych osobowych.

Prosimy o zapoznanie się z treścią Formularza Zgody Pacjenta, który składa się z dwóch części:
– Część 1: Przetwarzanie danych osobowych dla celów świadczenia Usługi
– Część 2: Przetwarzanie spseudonimizowanych danych dla celów badawczych i naukowych

Formularz należy wypełnić zarówno elektronicznie (Elektroniczna Zgoda Pacjenta), jak i w wersji papierowej. Podpisany Formularz Zgody Pacjenta (wersja papierowa) powinna pozostać w dokumentacji medycznej lekarza zlecającego badanie Foundation Medicine. Kopię dokumentu należy zachować.

Elektroniczna Zgoda Pacjenta

WYPEŁNIJ FORMULARZ

oraz

Formularz Zgody Pacjenta

POBIERZ FORMULARZ

Jeśli masz pytania lub potrzebujesz pomocy dotyczącej logistyki badania lub płatności skontaktuj się z nami:

22 345 18 88 lub polska.fmi@roche.com